卒噎

[病案]朱某，女性，46岁，于1968年4月18日来诊。患者自述五天前参加婚宴时，因被他人强行喂食一小块红烧肉而突发不适。当时肉块外凉内热，咬后觉烫，患者心情紧张，欲吐反咽，咽后即觉肉块梗塞于喉，自此滴水不能下咽。患者曾于当地医院就诊，检查血象正常，体温不高，无明显感染征象。医院给予青霉素注射及其他支持疗法，连续治疗四天，症状未见缓解，遂来我院求治。

诊时，患者神情焦虑，面色略显苍白，但语言自如，声低无力。患者自述饮食点滴不入，虽感饥饿，但无法进食，仅能勉强饮水，饮水时亦感咽喉不适。查体见咽部无明显红肿，扁桃体无肿大，口腔黏膜无溃疡。患者二便正常，无腹痛、腹胀等消化道症状。舌质淡红，苔白薄，脉象细缓。

[治则]释其疑虑,配合针刺宣遇阳明气机,内服中药调气清咽利膈。

[取穴]取关冲、合谷、人迎,用泻法,留针20分钟；同时给以支持疗法。针后即能徐徐呷咽半匙汤水,并咯出少许原食之猪肉细丝。第二口重复针一次,症虽好转,但仍不能咽下食物。4月23口,人迎穴改为普鲁卡因青霉素穴位封闭,施后一小时,忽觉咽中畅快欲食,即给稀米汤半碗顺利饮尽。此后,即能进食,但觉咽、胸不适。予柴胡9克,橘红9克,桔梗9克,诃子9克,枳壳9克,白芍12克,全瓜蒌12克,薄荷6克,甘草5克。6剂后痊愈。随访一年半未复发。

[评析]噎症，又称吞咽困难，是临床常见的消化道症状之一。其病因复杂，可因食管器质性病变或功能性障碍所致。一般噎症患者多表现为进食时梗噎不舒，咽下不畅，或仅能咽下少量流质饮食，症状时轻时重，多与进食速度、食物性状相关。然本案患者之症状殊为罕见，竟至滴水难下，实属重症。

细究其发病机制，本案当属食道突受异物刺激所致。患者于进食过程中，肉块骤然嵌顿于食管狭窄处，造成局部机械性梗阻。此际，食管平滑肌受刺激后发生反射性痉挛，本为生理性保护反应，旨在通过收缩推动异物下行。然因患者情志紧张，交感神经兴奋性增高，加之异物持续刺激，致使食管痉挛由暂时性转为持续性，形成恶性循环。食管持续性痉挛不仅加重梗阻程度，更可导致局部黏膜水肿，进一步加剧吞咽困难，终至滴水难下之危重状态。

针对此证，治疗当以\"急则治其标\"为要。首重宣通气机，解痉止痛，疏滞通塞。针刺治疗可选取天突、膻中、内关等穴，以疏通经络，调畅气机；药物宜选用行气解痉之品，如枳实、厚朴、木香等，以缓解食管痉挛。待痉挛缓解，气机通畅，则梗阻自除，吞咽功能得以恢复。本案通过针药并用，标本兼治，终使重症得愈，实为治疗噎症之典范。

此案提示，对于突发性吞咽困难患者，除考虑器质性病变外，更应重视功能性因素。及时准确的辨证施治，对于缓解症状、改善预后具有重要意义。同时，医者当注重情志调摄，安抚患者情绪，以阻断\"紧张-痉挛\"之恶性循环，此亦为治疗之关键所在。